ご入会フォーム辻蕎麦

辻蕎麦（つじそば）　辻そば　通販　お歳暮　お中元　年越し蕎麦　手打ち蕎麦　-　ご入会フォームからのお申し込み

この度は、「辻蕎麦倶楽部」への会員登録を誠にありがとうございます。
会員登録・登録情報の変更は下記フォームにて承っております。
必要事項をご記入の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。
送信完了後、当店からお客様へ自動返信メールが送信されますので、改めて内容をご確認ください。
※ご入会フォームにご入力いただいた個人情報は、プライバシーポリシーに沿って適正に取り扱っております。

申し込み内容club member	新規登録登録情報の変更
お名前your name
フリガナassumed name
メールアドレスmail address
確認用メールアドレスconfirm mail address	※確認のため、上記メールアドレスと同じアドレスをご記入ください。
電話番号telephone number
郵便番号postcode	郵便番号を調べる
ご住所address	都道府県市区町村丁目番地ビル名等

会員IDmember ID
お名前（新）new name
メールアドレス（新）new mail address
電話番号（新）new phone no.
郵便番号（新）new postcode	郵便番号を調べる
ご住所（新）new address	都道府県市区町村丁目番地ビル名等

コース選択select course	四季コース（年4回）合計 15,552円（税込）風待ちコース（年6回／隔月のお届け）合計 23,328円（税込）月待ちコース（年12回／毎月のお届け）合計 46,656円（税込） ※各コースのお届け希望月は下段よりお選びください。
四季コースお届け月course1	1回目 2回目 3回目 4回目
風待ちコースお届け月course2	奇数月偶数月

コース選択select course

四季コース（年4回）合計 15,552円（税込）
風待ちコース（年6回／隔月のお届け）合計 23,328円（税込）
月待ちコース（年12回／毎月のお届け）合計 46,656円（税込）

※各コースのお届け希望月は下段よりお選びください。

四季コースお届け月course1

1回目

2回目

3回目

4回目

風待ちコースお届け月course2

奇数月
偶数月

お支払い方法payment	銀行振込
配送日指定選択requested delivery date	指定なし日にち指定週・曜日指定の
配送希望時間requested delivery time
備考inquiry body	その他、ご質問等ございましたらご記入ください。
送信確認sending confirm	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください